Форма заявления главврачу на проведение врачебной комиссии о показаниях к паллиативной помощи

Получить паллиативную помощь можно, пройдя врачебную комиссию в медицинской организации, к которой вы прикреплены: именно комиссия выносит заключение о нуждаемости в оказании паллиативной помощи, и детям, и взрослым. Исключение — наличие онкологического заболевания с гистологически верифицированным диагнозом: тогда заключение может вынести самостоятельно врач-онколог или участковый врач-терапевт, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист при наличии заключения врача-онколога о необходимости проведения симптоматического лечения.

Но бывает, что в поликлинике отказывают в оформлении медицинского заключения о нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи. В этом случае необходимо подать заявление на имя главного врача медицинского учреждения, осуществляющего наблюдение пациента.

Ниже - формы заявления, отдельно для каждой категории пациентов:

  1. Для взрослых пациентов, которые физически в состоянии поставить свою подпись;
  2. Для представителей взрослых пациентов по нотариально удостоверенной доверенности;
  3. Опекунам недееспособных пациентов старше 18 лет;
  4. Родителям несовершеннолетних детей.

 

[download id="55273"]

[download id="55276"]

[download id="55279"]

[download id="55282"]

http://old.pro-palliativ.ru/library/forma-zayavleniya-glavvrachu-na-provedenie-vrachebnoj-komissii-o-pokazaniyah-k-palliativnoj-pomoshhi/
Поделиться